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Pedido de cálculo para Seguro Automóvel
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.

DADOS PARA INFORMAÇÃO
Nome Completo
Endereço
Bairro
Cidade
 Cep
 E - mail
Cnpj / Cpf
Data de Nascimento
/ /
Sexo
DADOS DO VEÍCULO
Fabricante
Modelo
Ano Fabricação
Ano Modelo
 Placa
Nº Chassi
Zero Km ?
 Alienação
Possui alarme ou bloqueador?
Que tipo ?
Possui dispositivo antifurto ?
Sim Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ?
Sim Não
Que seguradora ?
Classe de bônus em vigor
Vencimento
Houve sinistro ?
Sim Não
Que tipo ?
Região de Circulação
Combustível
Quilometragem média
mensal
Utilização
Só lazer Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga Lotação
 Há quantos dias saiu
da agência (0 Km)

Cobertura Desejada
Colisão, Incêndio e Roubo
Incêndio e Roubo
Colisão e Incêndio
Casco

DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
Sexo
 Cpf
 Data nasc.
Data da 1º Habilit.
 Estado Civil
 Filhos (Qtd/Anos)
Grau de Escolaridade

Primeiro Grau
Segundo Grau
Superior
Profissão
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada
Em casa No trabalho Na escola Nenhum Lugar
Mensagem adicional

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para certificar-se do envio dos dados.